Noul protocol de tratament pentru COVID-19 pentru bolnavii de acasă şi de la spital

Noul protocolul de tratament pentru bolnavii cu COVID-19 nu propune terapii noi, dar aduce câteva precizări importante cu privire la momentul optim de administrare al unora dintre cele existente. El face lumină şi în privinţa tratamentelor care pot fi prescrise - sau nu - la domiciliu.

Cum se tratează COVID-19 la domiciliu

Una dintre cele mai importante noutăţi pe care le aduce acest protocol este legată de îngrijirea la domiciliu a bolnavilor cu COVID-19. Nu au existat, până la acest document, recomandări clare şi oficiale pentru tratarea formelor uşoare şi medii la domiciliu, în aşa fel încât medicul de familie să fie mai bine orientat, la fel ca cel de spital. Acum, lucrurile sunt mult mai clare. Iată cele mai importante recomandări "de luat acasă" pentru bolnavii confirmaţi cu COVID-19 care rămân la domiciliu:

Asimptomaticii nu trebuie să ia niciun tratament pentru COVID-19

În lipsa simptomelor de infecție, nu trebuie să luăm preventiv niciun medicament, chiar dacă avem factori de risc pentru o evoluție mai severă a COVID-19, precizează noul protocol. „Dacă cineva este asimptomatic - dar și presimptomatic, foarte important -, el nu are nevoie de tratament", explică dr. Adrian Marinescu. Era nevoie de această precizare pentru a preveni automedicația, care a devenit o mare problemă în această pandemie, mai spune specialistul în boli infecțioase.

Era nevoie de un protocol pentru bolnavii rămași la domiciliu pentru că au existat confuzii chiar și printre medici, astfel că persoane asimptomatice sau cu simptome ușoare au primit rețetă pentru acasă cu antibiotic sau dexametazonă. Vitaminele și complexele de minerale nu sunt menționate în protocolul de tratament pentru niciuna dintre formele bolii COVID-19. Suplimentarea cu diverse vitamine și minerale se face după o dozare anterioară, pentru a verifica dacă există sau nu carențe în organism.

Românii erau și înainte de pandemie campioni la automedicația cu antibiotice, mai ales pentru răceli și gripă, semnala un studiu din 2019 realizat de Societatea Română de Rinologie. În aceste luni, consumul de antibiotice a crescut foarte mult, dar nu doar automedicația a contribuit la fenomen, ci și medici care le-au prescris preventiv, chiar de la debutul infecției COVID-19 sau în forme ușoare. Recomandarea specialiștilor avea la bază studii de la începutul pandemiei care arătau că antibiotice precum azitromicina blochează multiplicarea virusului SARS-CoV-2 în organism. Ulterior, au apărut studii care au infirmat acest beneficiu.

Noul protocol precizează clar că antibioticele nu se utilizează în tratamentul COVID-19, cu excepția situațiilor în care bolnavii fac o infecție bacteriană concomitentă sau supraadăugată (coinfecție). Aceste cazuri sunt însă rare - o spune și Ministerul Sănătății, o spun și datele internaționale, cum este acest studiu german publicat în Jurnalul European de Microbiologie Clinică și Boli Infecțioase.

Ibuprofenul a revenit în schema de tratament pentru COVID-19

În formele ușoare de COVID-19 se pot prescrie tratamente simptomatice, pentru febră, tuse și durere în gât, mai spune protocolul MS. O recomandare nouă este folosirea ibuprofenului (și a tuturor antiinflamatoarelor nesteroidiene) pentru atenuarea febrei și durerilor.

La începutul pandemiei, un articol publicat în revista The Lancet susținea că o enzimă din organism (ECA2) este exacerbată de ibuprofen. Prin acest mecanism, medicamentul ar duce la agravarea infecției COVID-19 și chiar ar favoriza infectarea cu noul coronavirus. De atunci, el a fost eliminat din majoritatea protocoalelor de tratament din lume, în ciuda faptului că Organizația Mondială a Sănătății și Agenția Europeană pentru Medicamente au spus încă din primăvară că nu există dovezi în privința acestor efecte negative.

Din martie și până în septembrie, reacțiile adverse ale antiinflamatoarelor nesteroidiene au fost monitorizate la bolnavi cu COVID-19 în studii derulate în Marea Britanie, Israel și Danemarca. Concluzia lor: ibuprofenul și alte medicamente similare sunt eficiente în reducerea febrei și a durerii din COVID-19 și pot fi folosite în siguranță. Mai mult, ibuprofenul este testat acum ca tratament pentru infecția cu noul coronavirus, scrie BBC. O echipă de cercetători britanici de la King's College London și Guy's&St. Thomas Hospital consideră că el ar putea atenua problemele respiratorii din COVID-19 și că ar putea reduce astfel nevoia pacienților spitalizați de asistare respiratorie. Formula de ibuprofen pe care o testează este diferită de cea uzuală, disponibilă în farmacii.

În opinia medicului Adrian Marinescu, de la Institutul „Matei Balș", cea mai importantă precizare din noul protocol de tratament pentru COVID-19 se referă la administrarea cât mai precoce a antiviralelor. „Este un lucru pe care l-am constatat în practica din aceste luni: terapia antivirală trebuie administrată încă de la debut ca să fie eficientă. Pacienții trebuie să înțeleagă că, dacă ajung într-o fază critică, toate tratamentele antivirale au o eficiență minimă. La un pacient intubat aflat în terapie intensivă, beneficiul este foarte mic", spune medicul infecționist.

Administrarea antiviralelor, la fel ca cea a anticoagulantelor, ar trebui să înceapă chiar de la formele ușoare de boală. Un bolnav cu manifestări ușoare care se internează în spital primește aceste tratamente. În schimb, dacă rămâne la domiciliu, lucru care se întâmplă în majoritatea cazurilor, medicul de familie nu i le poate prescrie.

„Antiviralele se dau numai în spitale, în cursul spitalizării, pentru că se administrează intravenos, prin farmacii cu circuit închis. Anticoagulantele se prescriu doar după ce se face o evaluare a riscului de tromboză. Or, evaluarea se face cu o întreagă baterie de teste, inclusiv cu D-dimeri (n.r. - un parametru pentru tulburările de coagulare), pe care nu-i fac toate laboratoarele. Cât despre cortizon, acesta se administrează doar în cazul în care pacientul are nevoie de oxigen", explică dr. Sandra Alexiu.

Ar trebui totuși să primească antivirale și bolnavii cu forme ușoare care rămân la domiciliu? Oficialii aduc un argument foarte important împotriva utilizării antiviralelor acasă: „antiviralele descrise sunt utilizate off-label (n.r. - în afara indicaţiilor pentru care au fost aprobate), așa încât se recomandă să nu fie prescrise la domiciliu, fără monitorizare clinică și biologică".

Pentru bolnavii asimptomatici sau ușor simptomatici, antiviralele nu sunt necesare, spune dr. Marinescu. „Ele ar putea să fie o soluție pentru pacienții care au forme la limita între ușoară și medie, numai că, din păcate, aceste tratamente nu sunt la discreție nici la nivel de spitale. Dacă ne gândim la remdesivir sau la favipiravir, în mod clar nu ar ajunge și pentru cei de acasă. Despre Kaletra nu avem suficiente date ca să poată fi administrat și atunci se pune întrebarea ce anume se poate administra acasă dintre medicamentele cu aprobare europeană și care s-ar găsi la discreție. Este greu de spus", crede dr. Adrian Marinescu.

S-a renunțat la Kaletra, dar rămâne hidroxiclorochina

Pe lista medicamentelor cu efect antiviral propuse de Ministerul Sănătății se află în continuare remdesivir, umifenovir (denumirea comercială este Arbidol), favipiravir și hidroxiclorochina (cu denumirea comercială Plaquenil), dar a fost eliminată Kaletra (lopinavir/ritonavir), antiviralul administrat în infecția HIV/SIDA. Tratamentul nu este eficient în cazul pacienţilor spitalizaţi cu COVID-19, a fost verdictul dat de Recovery, un vast studiu clinic britanic, ale cărui rezultate au fost publicate în revista The Lancet. Kaletra nu reduce nici nevoia de ventilare artificială, nici durata spitalizării sau mortalitatea, a concluzionat studiul.

Hidroxiclorochina a rămas în continuare în protocolul românesc de tratament anti-COVID-19, deși tot mai multe studii îi contestă eficiența și dispare ca terapie din tot mai multe protocoale în lume. Organizația Mondială a Sănătății a întrerupt încă din luna iulie 2020 testele clinice pentru medicamentul antimalaric, din motiv că nu a demonstrat o reducere a mortalității bolnavilor infectați cu noul coronavirus.

Datele sunt contradictorii, se arată în documentul MS, așa încât „acest medicament rămâne o alternativă doar pentru formele ușoare și medii și doar în absența unor antivirale mai eficiente, de preferat în cadrul unor studii clinice dedicate acestor categorii de pacienți". S-a renunțat, în schimb, la combinația de hidroxiclorochină cu azitromicină care s-a prescris până de curând în spitalele românești. Azitromicina administrată singură sau în asociere cu hidroxiclorochina este inutilă și chiar riscantă, se precizează în protocol.

Hidroxiclorochina se poate administra, chiar dacă datele sunt discutabile. Ea este eficientă - desigur, cu monitorizarea funcției cardiace și cu prudență. Noi o folosim la Institutul „Matei Balș".

Remdesivir rămâne în schema de tratament pentru COVID-19

Rămâne în continuare în schema de tratament și antiviralul remdesivir, deși Organizația Mondială a Sănătății pune la îndoială eficiența lui și a recomandat să nu mai fie administrat bolnavilor spitalizați. Ministerul Sănătății îl consideră „un antiviral potențial util pentru tratamentul COVID-19" și îl recomandă cât mai precoce după debutul simptomatologiei, doar în formele cu severitate medie sau mare, pe criterii de disponibilitate, eficiență și riscuri.

Datele privind eficiența și riscurile plasmei de convalescent sunt contradictorii și nu permit formularea unor indicații certe, spune protocolul MS. El face trimitere către o metaanaliză Cochrane din 12 octombrie 2020 care rezumă și interpretează rezultatele a 19 cercetări medicale finalizate cu privire la eficiența plasmei. Concluzia analizei este că informațiile venite din aceste studii sunt limitate și nu se poate spune cu certitudine dacă tratamentul cu plasmă aduce beneficii bolnavilor. Sunt incertitudini legate și de doza optimă de plasmă care ar trebui administrată - au fost folosite doze de 200-400 ml.

La „Matei Balș", plasma convalescentă se administrează în continuare bolnavilor, dar în cazuri selecționate. Când este indicată „rămâne la latitudinea medicului curant. Trebuie administrată într-o formă convenabilă de boală, care înseamnă medie sau chiar severă, dar nu critică, pentru că nu s-a demonstrat că ar reduce mortalitatea, din datele pe care le avem din studii clinice", mai spune medicul Marinescu.

Noul protocol revizuit de MS recomandă medicilor să folosească plasma cât mai precoce la pacienții cu forme potențial severe de COVID-19. Pentru că, în această perioadă, cantitatea de plasmă este limitată, „considerăm că această metodă terapeutică ar trebui să fie utilizată prioritar la pacienți la care profilul de răspuns inflamator-imun este unul deficitar, la care imunosupresia este contraindicată", se explică în document.